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SAÚDE PÚBLICA: UMA DÉCADA DE PSF NO BRASIL

Em 1994 ocorreu a criação do Programa de Saúde da Família (PSF), sendo o primeiro documento oficial Programa Saúde da Família: dentro de casa e a criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na tabela SIA/SUS. Em 2004, a saúde no Brasil foi marcada pelos dez anos de implantação da Estratégia de Saúde da Família. São mais de 60 milhões de pessoas acompanhadas por quase 19.200 equipes, na maior parte dos municípios brasileiros. Recomenda-se que cada equipe assista de 600 a 1.000 famílias, o que corresponde de 2.400 a 4.500 habitantes, e que cada agente comunitário, aproximadamente, de 200 a 250 famílias, dependendo da densidade populacional e da facilidade de acesso à Unidade de Saúde da Família, responsabilizando-se por uma microárea onde residam de 440 a 750 pessoas. No PSF foram observados valores para a remuneração dos profissionais de saúde mais elevados que os informados pelas Secretarias Municipais para seus funcionários. Segundo as informações coletadas nas próprias Secretarias, as variações entre o valor pago aos funcionários próprios e contratados das SMS e os correspondentes do PSF, para algumas categorias profissionais, eram os seguintes: Categoria Profissional Diferença Salarial PSF x outros vínculos Médico 16% Enfermeiro 47% Auxiliar de Enfermagem 36% Fonte: Avaliação Normativa do Programa de Saúde da Família no Brasil 2001 e 2003. Por essa razão, com pouquíssimas exceções, quando numa mesma função de produção são utilizados os valores do PSF, os custos são mais elevados. Segundo o estudo Avaliação Normativa do Programa de Saúde da Família no Brasil, realizado de 2001 e 2003 pelo Ministério da Saúde pelo Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, foi identificado a desabilitação de uma série de equipes que apresentavam graves irregularidades, como inexistência de equipe, que estava cadastrada e recebendo recursos do SUS; de equipes incompletas, que não atendiam a composição mínima estabelecida pelo Ministério da Saúde; de equipes sem infra-estrutura física para realização de suas atividades; e o não-cumprimento da carga horária de 40 horas semanais pelos profissionais de saúde. Outra análise mostra que existe baixo envolvimento dos profissionais (médicos, dentistas e enfermeiros), quando, em sua maioria, encontram-se com menos de um ano no cargo. De modo geral, chegou-se a tempo médio de: Categoria Profissional Diferença Salarial PSF x outros vínculos Dentistas 46% Médicos 60% Enfermeiros 40% Fonte: Avaliação Normativa do Programa de Saúde da Família no Brasil 2001 e 2003. Esses percentuais demonstram a dificuldade da qualificação dos profissionais, até mesmo no desempenho das ações, tendo em vista a necessidade de adesão e incorporação de novos valores e o exercício de novas praticas de saúde. Existe ainda baixa participação em treinamentos. Apenas 37% dos membros das equipes de saúde participam de reuniões regulares do Conselho Municipal e comissão local de Saúde. Segundo o mesmo estudo, os médicos e dentistas são os profissionais do PSF que apresentam a menor porcentagem de horas por dia em relação ao número contratada (veja quadro abaixo). Profissional 8 horas/dia Contratados Cumprem Médicos 93% 59% Enfermeiros 96% 87% Auxiliar Enfermagem 96% 87% Agentes 99% 95% Dentistas 88% 68% Técnico de Higiene Bucal 96% 82% Auxiliar de Consulta 94% 90% Fonte: Avaliação Normativa do Programa de Saúde da Família no Brasil 2001 e 2003. O não cumprimento da carga horária pelos médicos e dentistas certamente acarreta problemas para a implementação do programa de saúde da família, dada a importância da liderança deste grupo de profissionais nas ações de saúde. Conforme o estudo, as condições de contratação dos profissionais do PSF são precárias, não garantindo a permanência do profissional no programa (em %): Médicos Enfermeiros Auxiliares Enfermagem Agente Dentista Técnico Higiene Bucal Auxiliar Consulta Estatutário 12,2 15,2 32,1 4,4 19,6 41,5 34,0 CLT 13,2 13,4 13,8 23,3 9,3 25 11,0 Sub-Total 25,4 28,6 45,9 27,7 28,9 66,5 45,0 Temporário 34,3 33,6 27,0 30,3 32,9 22,9 28,0 Comissionário 4,2 4,5 2,3 3,7 3,3 0,7 2,9 Bolsa 0,2 0,2 0,2 5,5 0,7 0,0 0,5 Prestador de Serviços 15,5 14,0 9,3 11,6 16,9 4,9 9,6 Cooperado 3,7 3,8 2,9 3,4 3,3 0,7 3,0 Informal 10,5 9,7 8,0 10,7 9,2 2,5 7,3 Outros 4,3 3,9 3,3 5,2 2,4 0,7 2,0 Verbal 1,9 1,7 1,1 1,9 2,4 1,1 1,7 Sub-Total 74,6 71,4 54,1 72,3 71,1 33,5 55,0 Total 100 100 100 100 100 100 100 Fonte: Avaliação Normativa do Programa de Saúde da Família no Brasil 2001 e 2003. O fato da maior parte da contratação do quadro de colaboradores do PSF, principalmente os profissionais de nível superior, não ocorrer pelo regime CLT ou Estatutário, provoca a não garantia dos direitos trabalhistas e previdenciários básicos e expõe os contratantes aos riscos de ações trabalhistas e previdenciárias. Os recursos federais dispendidos, segundo o tipo de natureza em 2004, indicaram que são insuficientes para a manutenção do programa, havendo a necessidade de complementação por parte das prefeituras: Recursos Federais Valor (R$) % Remuneração por serviços produzidos 553 milhões 2,87 Transferência de média e alta complexidade 11,5 bilhões 59,59 Transferência atenção básica 5,3 bilhões 27,46 Transferências ações estratégicas 1,9 bilhão 9,84 Total 19,3 bilhões 100,00 Programa agentes comunitários de saúde 534 milhões Programa expansão do PSF - Proesf 49 milhões Programa de Saúde da Família 1,35 bilhão Projeto similar ao PSF 223 mil Total PSF 2,15 bilhão % 11,14 Fonte: Ministério da Saúde SIH/SUS, SIA/SUS e Fundo Nacional de Saúde. Se considerarmos o total de 19.200 equipes a um custo anual de R$ 240.000,00 por equipe teremos um custo aproximado de R$ 4,6 bilhões, muito acima do repasse federal de R$ 2,1 bilhão, uma diferença de R$ 2,5 bilhão, custeadas pelos municípios, em que pese os recursos federais transferidos para o PSF de 1998 a 2004 apresentarem aumento constante: Ano Orçamento do Ministério da Saúde (R$) Valor PSF (R$) Percentual para PSF 1998 8 bilhões 143 milhões 1,63 1999 10 bilhões 306 milhões 2,81 2000 12 bilhões 655 milhões 5,28 2001 14 bilhões 862 milhões 5,97 2002 15 bilhões 1,1 bilhão 7,43 2003 17 bilhões 1,5 bilhão 8,85 2004 19 bilhões 2,1 bilhão 11,14 Fonte: Ministério da Saúde SIH/SUS, SIA/SUS e Fundo Nacional de Saúde. No 5º Encontro de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo ocorrido em março deste ano em Campos do Jordão, o Secretario de Saúde do Estado de São Paulo, Barradas Barata, afirmou que qualquer aumento no investimento do PSF acarretaria redução de recursos para a média e alta complexidade e o fechamento de leitos hospitalares ou de UTI, visto não existir recursos adicionais para o PSF, ressaltando que a média de recursos federais repassados para o Estado de São Paulo é inferior à média nacional. Não resta dúvida que a política de promoção e prevenção traçada como estratégia de governo é uma inversão de modelo interessante, porém, deve ser ponderado o custo da implantação e os benefícios daí decorrentes. Autores: Alberto Medrado - Administrador Hospitalar Eduardo Martinho - Professor de Administração Hospitalar e Saúde Pública Daniel Camara - Administrador de Empresas
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