A APLAICAÇÃO DAS TEORIAS DA ADMINISTRAÇÃO NO SETOR MÉDICO: ESTUDO DE CASO SOBRE O NHS (NATIONAL HEALTH SERVICE), GRÃ-BRETANHA

APRSENTADO NO I MEDICAL MANAGEMENT 09 a 11/07/2004 RESUMO A partir deste estudo de caso, extraído de Micklethwait & Wooldridge (1996), mostra-se um exemplo prático e real da aplicação das Teorias da Administração ao setor médico, e com isto levanta-se a hipótese do emprego das Teorias da Administração em diversos setores da área medica, e como a aplicação destas teorias pode trazer resultados positivos para gestão médica e proporcionar resultados positivos para a saúde dos usuários. O CASO: O Serviço Nacional de Saúde da Grã-Bretanha (NHS National Health Service) sempre foi a jóia da coroa da previdência social na Grã-Bretanha; porém para os membros da instituição, sempre foi um pesadelo administrativo. Em parte, isso ocorreu devido ao porte do serviço foi o segundo maior empregador da Europa depois do Exército Vermelho e, em parte, porque sempre conviveu com a insatisfação. Uma das características mais impressionantes do NHS, observou Enoch Powell, Ministro da Saúde no período de 1960-63, é o coro continuo e ensurdecedor de reclamações que surgem dia e noite de todas as partes do serviço, um coro apenas interrompido quando alguém sugere que seria preferível um sistema diferente... Trata-se de um espetáculo singular de um empreendimento menosprezado por todos os que estão engajados nele. Contudo, o Partido Conservador decidiu sacudir o NHS no final da década de 80 e resolveu fazê-lo segundo as sugestões propostas pela Teoria da Administração. Seu guru foi Alain Enthoven, discípulo norte-americano de Robert McNamara, que segundo Peters & Waterman (1982) saiu da presidência da Ford para se tornar secretário de defesa dos EUA, onde tentou vencer a Guerra do Vietnã aumentando as baixas inimigas. Observaram ainda que o modelo racionalista, (usado por McNamara), é suficientemente certo para estar perigosamente errado, e certamente nos guiou pelo caminho errado. Enthoven depois de trabalhar com seu ídolo, McNamara, no Departamento de Defesa, descobriu uma segunda carreira como economista da saúde, ocupando uma cadeira na Universidade de Stanford, após escrever um artigo para The Economist defendendo uma reforma abrangente do NHS, onde alegou que a estrutura do NHS sofre de falta de incentivos reais ao bom desempenho, baseia-se na dedicação e no idealismo, é impulsionada pelo conflito de interesses de diferentes grupos fornecedores, mas oferece poucos incentivos positivos à realização de um trabalho mais eficaz para o paciente. A solução de Enthoven foi um mercado interno, baseado em três mudanças estruturais. A primeira foi a divisão entre compradores de assistência médica (em geral autoridades de saúde) e uma variedade de fornecedores concorrentes (hospitais e fornecedores afins). No antigo NHS, os médicos tomavam todas as decisões importantes em relação à alocação de recursos. Resultado: somas vultuosas dedicadas à cirurgia de alta tecnologia e ninharias para a medicina preventiva. No NHS baseado no mercado, a tarefa dos compradores seria avaliar as necessidades de saúde da população e atendê-las de forma mais eficiente possível; os fornecedores concorreriam para produzir a melhor combinação de serviço e custo. A segunda mudança foi introduzir a gestão de preços. No antigo NHS, os recursos eram alocados por acidente histórico e ordem administrativa. Isso fazia que somas significativas fossem alocadas a cidades do interior com grandes índices de migração para as grandes cidades (que ostentavam antigos hospitais) e somas irrisórias fossem destinadas a bairros em rápido desenvolvimento. Isto criou uma armadilha de ineficiência. Hospitais bem sucedidos atraíam mais pacientes sem atrair mais recursos; hospitais malsucedidos perdiam pacientes sem perder recursos. No novo NHS, o dinheiro deveria seguir os pacientes. A terceira mudança foi devolver as decisões administrativas ao nível mais baixo possível. O problema com o antigo NHS era dar aos médicos poucos incentivos para melhorar sua eficiência, e muitos para estimular o lobby em prol de mais recursos. A melhor forma de solucionar um problema era reclamar da insuficiência de fundos, na esperança de receber mais dinheiro. Enthoven queria hospitais capazes de se auto-administrarem. O projeto de mudança de Enthoven foi abraçado por Kenneth Clarke, novo secretario da saúde e político formidável, que constituiu o relatório oficial em 1988. Porém, já sob a era Thatcher. Os conservadores, que tinham dedicado a ultima década a privatizar tudo, do gás à água, por que não privatizariam a saúde? Para que tornar hospitais auto-administrados se não planejassem empurrá-los para o setor privado? Por fim em 1990, Thatcher decidiu que a reestruturação (privatização) do Serviço de Saúde fosse adiada até 1992 e conseqüentemente, salvou o NHS da privatização e deu inicio as reformas projetadas por Enthoven. Em dezembro de 1990, 57 hospitais tornaram-se instituições auto-administradas e, em abril de 1991 306 clinicas, contendo 1700 médicos, tornaram-se conveniadas. Porém, o que salvou realmente as reformas do NHS foi a substituição de Thatcher por John Major nas eleições de 1992. Em abril de 1992 o Departamento de Saúde, já sob a gestão Major, criou uma centena de outros hospitais e trezentas outras clinicas conveniadas e também passou a distribuir fundos com base no numero de pacientes em lugar da tradição, instruindo os compradores a procurar a melhor assistência médica pelo menor preço sempre que negociassem seus contratos. A Pesquisa para Apuração dos Resultados Os resultados da reforma podem ser vistos de maneira bem clara quando em meados da década de 90, segundo observadores idôneos, as reformas tinham começado a produzir resultados organizacionais esperados. Alguns destes sucessos foram extremamente rápidos. O percentual de crianças imunizadas contra várias doenças subiu de 75% ao ano fiscal de 1989-90 para 90% em 1990-91, graças à introdução de um elemento salarial relacionado ao desempenho para os médicos que prescrevessem as injeções. Na mesma época, a maior parte de medidas estatísticas de eficiência mostrou melhorias notáveis. Por exemplo, apesar do aumento do numero de pessoas tratadas, as listas de espera diminuíram. Em 1994, estudos feitos pelo King?s Fund e pela London School of Economics (LSE) revelaram que os recursos nunca tinham sido tão intimamente relacionados às necessidades. Nas pesquisas de opinião, um levantamento feito pelos hospitais conveniados revelou que 48% acreditavam que o serviço havia melhorado desde que os hospitais passaram a ser conveniados e 60% consideravam o serviço mais pontual. As opiniões eram mais favoráveis entre os funcionários. Em 1994, a LSE revelou o apoio surpreendente às reformas: Se obrigados a escolher entre o novo NHS de mercado quase legal e o antigo NHS da economia de comando, os funcionários não hesitavam em preferir o novo. Em 1995, uma pesquisa entre as clinicas conveniadas revelou que 96% acreditavam que a qualidade do serviço oferecido melhorara e 81% alegavam ter introduzido novos serviços para os pacientes. Muitos médicos utilizaram esta maior liberdade para improvisar, acrescentando fisioterapeutas e quiropráticos às suas clinicas. Essas iniciativas refletiram uma preocupação maior dentro do NHS com a prevenção do que com a cura em parte, graças a diversas metas de saúde introduzidas pelas reformas. O NHS continua a ser financiado pelos contribuintes, mantendo-se (extremamente) livre no ponto de entrega. Mas dentro do NHS, mecanismos de mercado são usados para garantir a distribuição rápida e flexível de recursos. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Para este estudo faz-se a fundamentação teórica dos conceitos acima abordados, porém não serão conceitualizados à exaustão e sim apenas ao contexto que mais se encaixe neste estudo (NHS). Como se observa Enthoven usou várias abordagens da Teoria da Administração para reformar o NHS, algumas delas mais remotas do inicio da teoria como o Modelo de Racionalização proposto por Taylor e outras mais modernas como o Empowerment e a criação de STAD?s. A partir disto, abaixo, segue-se uma conceitualização que se pensa a mais apropriada para a questão. Racionalização Segundo João Marcelo CRUBELLATE (2003), entende-se racionalização administrativa como a orientação predominante em direção à adoção de procedimentos formais e impessoais de gestão em especial de controle do trabalho, visando ao aumento da eficiência operacional na organização. Tem-se como precursor da racionalização organizacional e administrativa Taylor (1911), elaborador da Teoria da Administração Cientifica. Em referência ao taylorismo, Corte (2002) afirma que o ideário Taylorista se elabora como instrumento de racionalidade e difusão de métodos de estudo e de treinamento científico. O controle de estudo de tempos e movimentos é justificado como fornecer da economia de gestos e aumento de produtividade.... Taylor acreditava que se cada tarefa fosse simplificada ao máximo, ninguém cometeria erros e a produtividade aumentaria a nível surpreendente." Porém, para o contexto aplicado por Enthoven no NHS fica-se com o conceito como descreve Freund (2000:81): racionalização implica um tipo de conduta de acordo com a qual, ... fixado o fim, segundo reflexão amadurecida, escolhem-se os meios mais capazes de acompanhar o desenrolar da ação. Sua evidência vem do fato de se fundamentar ela nas regras gerais da experiência, para... ordenar o mais racionalmente possível, a previsão. Com este conceito fica claro o uso da racionalização nas decisões no NHS: ... baseado no mercado, a tarefa dos compradores seria avaliar as necessidades de saúde da população e atendê-las de forma mais eficiente possível; - No novo NHS, o dinheiro deveria seguir os pacientes. Empowerment É um conceito de gestão associado ao trabalho, que, de acordo com Kanter (1989), professora em Harvard e ex-editora da Harvard Business Review, as empresas que dão mais poder e autonomia aos seus trabalhadores são as que estão melhor posicionadas para competir a longo prazo. O meio empresarial parece começar a levar a sério esta recomendação. O caso clássico da aplicação radical do empowerment é o da empresa brasileira Semco, liderada por Semler, autor do livro Maverick e de um polemico artigo publicado na Harvard Business Review intitulado "Managing Without Managers". A Semco era aquele tipo de empresa onde até as idas ao banheiro eram cronometradas. Atualmente, os funcionários escolhem seus próprios chefes e um terço define quanto vai ganhar. Para a ação adotada no NHS Devolver as decisões administrativas ao nível mais baixo possível fica evidente o conceito adotado por Druker apud Micklethwait & Wooldridge (1996), onde empowerment é delegar o processo decisório aos trabalhadores, por meio da eliminação dos níveis hierárquicos... os chefes devem delegar poder a seus funcionários de níveis inferiores. STAD Sistema de Trabalho de Auto Desempenho Corte (2002) nos traz a tona que por meio de estudos realizados no Reino Unido no final da década de 40, pesquisadores do Instituto Tavistock, que realizaram estudos sobre a introdução de nova tecnologia em minas de carvão, descobriram que a inovação tecnológica por si só, não podia explicar as diferenças de desempenho. As pesquisas acabaram por revelar que o alto desempenho ocorria quando o projeto do sistema técnico e o projeto do sistema social de trabalho eram congruentes. Estes estudos levaram ao desenvolvimento de uma nova abordagem teórica: o sistema sociotécnico, que preconiza 2 elementos do sistema de trabalhoo social e o técnico  que por sua vez devem ser projetados para se harmonizarem. Dentro desta nova abordagem se privilegiou muito as práticas de formação de equipes para administrar as práticas interdependentes, tendo tais equipes, poder e autonomia, para administrarem seus processos e fluxos. Nesta nova abordagem, alguns pesquisadores observaram que o sistema sociotécnico compunha apenas o sistema interno das organizações, e passaram então a propor que o sistema devia extrapolar para a abordagem de sistema aberto, pois segundo tal concepção a eficiência do trabalho interno deve começar pela eficiência dos mecanismos externos. Esta é a origem da abordagem do Sistema de Trabalho de Alto Desempenho, que estabelece então novas técnicas para o processo das organizações: Seleção de Empregados; Projeto de Disposição Física; Projeto de Funções; Sistema de Pagamento; Estrutura Organizacional; Educação; Filosofia Administrativa. Os princípios de um STAD são: Projeto focalizado no cliente e no ambiente; Unidades com poder de decisão e autônomas; Direção e Metas; Construção de mecanismos de medição e conjunto de indicadores; Integração sociotécnica; Fluxo de informação acessível; Funções compartilhadas e enriquecidas pelo intercâmbio; Práticas de recursos humanos que delegam poder; Estrutura, processo e cultura administrativas que delegam poder; Capacidade de reprojetar. São benefícios da implementação do(s) STAD(s): Redução de Custo; Melhor Qualidade; Maior Motivação Interna; Maior Conhecimento; Menor Rotatividade e Absenteísmo; Maior capacidade de Adaptação. As características dos STAD?s, mencionadas acima, convergem com as adotadas pela direção do NHS: - Hospitais capazes de se auto-administrar - Em dezembro de 1990, 57 hospitais tornaram-se instituições auto-administradas. Alianças Estratégicas Kotler (2000: 49), define alianças como não mais tentar ganhar sozinho, mas passar a formar parcerias. Kotler (2000: 103), ainda afirma que as empresas estão descobrindo que precisam de parceiros estratégicos se quiserem ser efetivas, pois é difícil alcançar a liderança, nacional ou globalmente, sem alianças estratégicas com empresas locais ou multinacionais que complementem ou alavanquem suas capacidades e recursos. Percebe-se aqui que a maior intenção da direção do NHS foi complementar e alavancar seus recursos humanos, físicos e materiais, bem como a sua capacidade de atendimento dentro do sistema de saúde com foco na população, daí as alianças estratégicas formadas: - 306 clinicas, contendo 1700 médicos, tornaram-se conveniadas. CONCLUSÃO A hipótese de que as Teorias da Administração podem ser aplicadas em diversos setores, inclusive o setor médico, sugerida acima, baseia-se na abordagem do estudo sobre o NHS, dado que muitos sistemas de gestão e muitas ferramentas, todas oriundas dos estudos clássicos das Teorias da Administração, tiveram aplicação pratica no setor da saúde em especial no de gestão médica. Aqui representa-se a aplicação em um setor público e complexo, porém, dentro dos estudos das Escolas de Administração encontram-se vários tipos e modelos de gestão que se podem englobar as mais variadas performances médicas, desde um simples consultório ou pequeno laboratório de análises clinicas até um grande conglomerado hospitalar ou uma grande cadeia multinacional de hospitais. O que se deve levar em consideração é que os Modelos de Gestão propostos pelas Teorias da Administração devem seguir a mesma vertente e paridade de um médico quando receita um remédio ao seu paciente: nem todos os remédios agem da mesma maneira em todos os pacientes, ou seja, pode ser que em um paciente um remédio não cause efeitos colaterais, mas em outro os efeitos colaterais são piores que a doença em si. Assim é a Administração com seus modelos de Gestão: um modelo que serviu para uma determinada estrutura pode não servir para outra, ou ocasionalmente, pode até causar o rompimento e a quebra desta instituição na aplicação do modelo errado ou que os resultados esperados não sejam alcançados e as formulações dotadas não sejam revistas a tempo. A adoção dos modelos de gestão apropriados devem ser seguidos de estudos adequados, além da caracterização e conceitualização do atual cenário em que se encontra a empresa, hospital, consultório e etc.., assim como o médico avalia o estado do paciente, a alta direção e os responsáveis diretos devem avaliar a situação de maneira a operacionalizar o modelo que mais se encaixa as suas necessidades, sempre com vistas para seu foco e seus objetivos de médio e longo prazo. Como na medicina na administração não existe receita de bolo: deve-se avaliar corretamente a situação e jamais copiar um modelo que deu certo em alguma outra situação. Da mesma maneira que se deve procurar o médico para saber o remédio correto, deve-se procurar o profissional em administração para se assegurar de qual o melhor caminho que a empresa deve percorrer. BIBLIOGRAFIA CORTE, M. B. Escolas da Administração. Apostila de estudos distribuída aos alunos do curso de graduação do curso de Administração de Empresas da Universidade Paulista, Campus Sorocaba. 2003. CRUBELLATE, João Marcelo. Conseqüências da Modernidade: Interpretando as Reações Culturais à Racionalização Administrativa em uma Agência Bancária. In: Anais da XXVII Enanpad. Rio de Janeiro: Anpad, 2003. DRUKER, Peter. The Concept of the Corporation. New York: Mentor, 1983. In: MICKLETHWAIT, John. WOOLDRIDGE, Adrian. The Witch Doctors. New York: Times Books, 1996. FREUND, J. (2000). Sociologia de Max Weber. 5. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária. JENKINS, Davis. Managing Empowerment. Century, 1996. KANTER, Rosabeth Moss. When Giants Learn to Dance. Boston: Routledge, 1989. KOTLER, P. Administração de Marketing: A Edição do Novo Milênio, 10.ed. São Paulo: Prentice Hall, 2000. MEIRELES, Manuel. Sistema de Informações Relevantes Com -Indicadores. In: Anais do Congresso Anual de Tecnologia de Informação (CATI). São Paulo: FGV, 2004. MICKLETHWAIT, John. WOOLDRIDGE, Adrian. The Witch Doctors. New York: Times Books, 1996. PETERS, T. J. WATERMAN, R. Vencendo a Crise. São Paulo: Habras, 1983.
ExibirMinimizar
CEO Outllok, A era da liderança resiliente. Confira os Resultados.